附件2：

                                                             编号：            

零售单体药店门店评级申请表

药店名称：                         （公章）

            申请日期：         年       月       日

申请评定级别:                             

受理日期:         年       月       日                  

受理通知编号：                                                  

填  表  说  明

（一）本评级申请表应使用原件，用签字笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。

（二）报送评级申请表需提交以下相关材料：

1、零售药店分级评定申请自查材料；

2、《营业执照》复印件；

3、《药品经营许可证》复印件；

4、《食品流通许可证》复印件；

5、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；

6、药学技术人员资格证书及从业人员上岗证复印件；

7、悬挂“绿十字”灯箱照片。

其中，“零售药店评级申请自查材料”是指申请药店简介及对照药品流通行业标准《零售药店经营服务规范》附录A《零售药店分级标准》各项进行自查达标的情况。

（三）评级申请表及相关材料应使用A4型纸张打印，标明目录及页码，并装订成册。