供给侧治理创造条件

　　总体价格水平虚高同时存在结构性虚低，是业界对我国药品价格现状形成的共识，最典型的价格虚高药品，除了部分辅助用药等外，最主要的就是市场结构畸形、竞争不足的过期专利药及其仿制药。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，我国已启动多轮抗癌药医保谈判，目的是提高医保对创新药、专利药的保障水平。但解决医保对创新药保障能力不足的问题，更需要通过采购压缩药品供应中价格虚高的部分，为创新药腾出更多医保基金的空间。

　　我国的药品采购模式、药品价格管理模式已历经多次变革，但以此来治理和规范药品领域市场秩序的难点在于，我国药品供给侧的结构还有待完善，药品生产领域重复建设、恶性竞争，质量千差万别、疗效不确切的药品仍然存在。

　　卫生部门主导的新一轮药品集中采购启动后，各地在此基础上开始了多种采购模式的探索，如浙江省三流合一采购平台、上海市医保药品带量采购、深圳市公立医院药品集团采购等。陈昊说，这些探索大多集中在2015年~2016年，近两年来类似探索相对减少，“正是因为大家不约而同地发现药品采购工作受到药品供给侧质量问题的严重制约，仿制药质量难以对原研药发起真正的挑战，继而引发一系列市场扭曲的现象。”

　　2015年开始的药品审评审批改革风暴，通过提高药品注册标准、开展上市后再评价来开展药品供给侧增量和存量治理，为调整医药价值链分配、实现“腾笼换鸟”创造条件和基础。在仿制药一致性评价取得一定阶段性成果的基础上，通过促进有效市场竞争的方式引导原研药及过评仿制药降价，成为顺理成章的改革措施。

　　但由于省级或地市级带量采购市场份额较小、议价能力不足，难以通过谈判实现降低药价的目的，国家医疗保障局接过了组织国家药品集中采购试点的任务后，“4＋7”城市药品集中采购应运而生。

　　“4＋7”采购提示了什么

　　“4＋7”联合采购向行业释放了强烈的信号，提示那些已过专利期的原研药品，在仿制药一致性评价持续推进的背景下，是时候跳下“专利悬崖”了，那些希望对标原研药的高价仿制药品，是时候放弃此前高定价、高毛利、不规范促销的营销模式了。

　　但药品价格真的是越低越好吗？一位不愿具名的药物政策专家表示，对于“4＋7”国家药品集中采购试点，是否会出现唯低价是取、是否会抑制医药工业创新等。

　　氨氯地平原研药在我国大陆地区的售价为每片4元左右，在港澳台地区的售价约为1元，“每片1元是一个相对合理的价格，以此为对照，仿制药的售价应为0.6元~0.7元，氨氯地平的中标价格为不到0.15元/片，这甚至可以称为唯低价踩踏。”陈昊说，即使不考虑企业是否可以保证质量、持续供应，在如此低的价格之下，患者共付机制严重不足、自负额很少，这很可能会引发患者对药品质量的信心不足，进而放弃“便宜药”，选择自己认为更可靠、价格更高的原研药。

　　“这样的价格是否合理可持续？如果答案是肯定的，就意味着所有氨氯地平片都应该降价至0.2元以内；反之，我们就需要好好考量什么样的氨氯地平片是患者需要的。”陈昊说，如果过评仿制药的价格被压得过低，反而不利于实现原研药价格回归合理、仿制药临床替代的改革目标，“一旦进入恶性循环，可能会出现多年前基本药物招标采购时出现的局面，原研药价格依然高高在上，而仿制药价格则过于低廉。”

　　前述专家表示，过评仿制药的价格被压得过低，还可能会对激励产业创新发展带来一定负面影响。“虽然激励产业创新并不是医保部门的职责，但出于医药产业和医疗卫生行业健康发展的考虑，不同部门之间应该形成政策协同、借力，在药品采购环节应考虑鼓励医药产业总体质量的提升和创新发展。”

　　GPO未来值得优先考虑

　　此次“4＋7”采购的31个品种在原研药之外，全部出现了1个~3个过评仿制药。这只是冰山一角，未来将有更多的过专利期原研药面临过评仿制药的竞争。仿制药一致性评价将会大大净化药品市场，为采购环节合并竞价分组提供重要条件。但“4＋7”就是未来我国药品采购的最终模式吗？专家表示，未来继续推进药品采购模式改革的进度，仍将取决于药品供给侧治理的进度。

　　陈昊表示，按照我国全民基本医疗保障的体系和性质，根据药品通用名建立医保支付标准，以此引导药品生产企业合理定价，应是未来重要的药品价格形成机制。短期内，药品采购工作关注的重点是以量换价的问题；当仿制药一致性评价有了实质性推进，药品市场摆脱恶性竞争实现良性供给的时候，药品价格的压缩空间将会大大下降，保供应、防短缺将成为药品采购工作新的关注点。在通用名支付的基础上，GPO采购将是很好的解决之道。

　　随着越来越多的过评仿制药参与竞争，我国医药市场的部分品种将初步具备按照通用名制定医保支付标准的基础。东部某省份一位药品采购机构负责人表示，按照“4＋7”的采购规则和模式，形成的价格是否能够作为医保支付标准？未来，原研药与仿制药是什么关系？采购期望的结果是原研药彻底退出市场还是价格降至合理区间？在“4＋7”联合采购中，各方针对这些问题似乎还没有达成明确的共识。

　　我国公立医疗机构的药品采购模式仍在变革之中。“从本质上讲，药品采购的主体仍是医疗机构，医保部门代表参保人购买健康服务。未来的药品采购模式中，医保部门需要从具体的事务干预中抽身，更多由医疗机构联盟委托GPO或形成GPO采购。”陈昊认为，药品采购职能移交医保部门后，从长期看，随着医保支付方式改革、药品成本化等行业环境和条件的不断成熟，政府部门加强指导和监管，由医疗机构通过GPO的模式采购，是未来值得优先考虑的采购方式。